Skelett



För postop-rutiner se:  Behandlingsschema handfrakturer  (Internt PM)


Allmänt


Tänk på vikten av tidig mobilisering:

  • Därför ej för lång fixationstid
  • Därför krav på tidig stabilitet
  • Därför ofta operativt övervägande
  • Krav på ledkongruens




Falangfraktur



Ändfalang:


Dig III-V normalt ingen behandling. Acceptera ej för stor ad latus förskjutning i höjd med nagelbasen. Om så är fallet krävs reposition eventuellt fixation. Ändfalangfrakturer på dig I och II är ofta fördelaktigt att fixera med stift om de är dislocerade. Dislocerade frakturer går ofta bra att reponera i ledningsanestesi.



Mellan- och grundfalang:


Odislocerad tvärfraktur behandlas med volar gipsskena i 3 veckor. Mindre felställning volart – dorsalt accepteras. Rotation eller vinkelfelställning accepteras ej. Undersök under flexion – extension.

Vid fynd av litet avulsionsfragment volart PIP-led:  se skada på volara plattan.




Metacarpale II – V frakturer



Högst 2 (3) mm förkortning accepteras liksom mindre vinkelfelställning. Rotationsställning accepteras ej. Reposition i lokalanestesi vid behov. Gipsskena i 3 veckor.


Vid subcapitulära frakturer tolereras större felställning.

En volart öppen vinkel på 25 - 30 grader är acceptabelt på metacarpale II-III. Reposition i lokalanestesi vid behov och fixation med volar gipsskena med 40 - 60 graders flexion i MCP i 3 veckor. Veckokontroll med röntgen om frakturen är reponerad eller vid misstanke om instabil fraktur.

För subkapitulära metakarpale IV - V-frakturer accepteras upp till 70 graders (metacarpale V ) respektive 40 graders (metacarpale IV) volarbockning. Ingen reposition av frakturen behövs. Patienten förses med elastisk linda och mobilisering av fingrar och handled startar direkt för att undvika stelhet och svullnad i oskadade fingrar. Patienten ska använda handen endast till lätta aktiviteter med belastning till smärtgränsen under läkningstiden. Efter 4 - 6 veckor är de flesta frakturer läkta och tål full belastning. Remiss skickas till arbetsterapeut Rehab Öst för uppföljande kontroll efter 3 veckor.

Internt PM: Vårdprogram för subkapitulära metakarpalbensfrakturer MC2-3

Internt PM: Vårdprogram för subkapitulära metakarpalbensfrakturer MC4-5


Vid proximala metakarpalbensfrakturer, överväg 4 veckors gips och släpp PIP-lederna fria. Vid ledengagerande proximala metacarpale IV och V-frakturer kan felställningen i leden vara svår att se med slätröntgen och komplettering med CBCT kan bli nödvändig.


Uppföljning subkapitulär MC-5-fraktur:  Vårdprogram för uppföljning i primärvården. (Internt PM)




Metacarpale I – fraktur



Ofta ad latus felställning eller volar felvinkling. Mindre än ½ benbredds förskjutning och lätt volarbockning accepteras. Större felställningar är operationsfall.




Intraartikulära handfrakturer



Om dislokation och/eller engagemang av 1/3 eller mer av ledytan: operationsfall. Detta gäller framförallt PIP-leden där kravet på ledytekongruens är störst.


Bennetfraktur:

Specialfall engagerande CMC-I. Resulterar vanligen i kraftig dislokation av huvudfragmentet pga. APL-senans tension. Vanligen operationsfall.


Omvänd Bennet ("Tenneb"):

Analog fraktur på metacarpale V och med samma krav på exakthet som Bennet. Vanligen operationsfall.




Scaphoideum



Frakturer i den distala delen, i midjan och i proximala delen. Ömhet i fossa tabatière och vid tryck mot volara scaphoideumpolen. Cirka 20 % av scaphoideumfrakturerna ses inte på en akut slätröntgen. Beställ CBCT handled vid misstanke om scaphoideumfraktur (eller annan karpalbensfraktur). Om CT-undersökning inte visarscaphoideumfraktur men det finns ett tydligt status ska ortopedjouren undersöka patienten. Om frakturmisstanke fortfarande föreligger beställer ortopedjouren magnetkameraundersökning inom en vecka med återbesök till ortopedmottagningen. Patienten förses med gips på akutmottagningen. Om låg misstanke efter CBCT kan patienten vid behov sättas upp för en klinisk kontroll på ortopedmottagningen om 2 veckor.


För behandling se särskilt vårdprogram vid scaphoideumfraktur.

 



Övriga carpalbensfrakturer


Triquetrum, trapezium, hamatum, pisiforme, capitatum, lunatum och trapezoideum.




Distala radius


Vid acceptabelt frakturläge: Gipsskena och remiss till arbetsterapeut Rehab Öst/Rehab Finspång för avgipsning och start av rehabilitering efter 4 veckor. 


Vid oacceptabelt frakturläge: Bedöva genom att injicera 10 - 20 ml Xylocain i frakturspalten. Reponera, gipsa och ta kontrollröntgen. 

  • Om läget nu är acceptabelt och frakturen bedöms tillräckligt stabil för gipsbehandling, boka återbesök med kontrollröntgen efter 10 - 12 dagar (5 - 7 dagar hos barn) på ortopedmottagningen. 
  • Vid fortsatt oacceptabelt frakturläge eller instabil fraktur, operation om 5 dagar. 



Vi följer i Norrköping ett nationellt vårdprogram (https://d2flujgsl7escs.cloudfront.net/external/Nationellt+v%C3%A5rdprogram+f%C3%B6r+behandling+av+distala+radiusfrakturer.pdf) för distala radiusfrakturer som beskriver vilka felställningar som accepteras och vilka frakturer som ska anses så instabila att operation bör planeras oavsett felställning. Vårdprogrammet utgår från patientens funktionskrav och det är därför viktigt att ta reda på och dokumentera detta. Vg. se flödesschema för patienter med låga, medel eller höga funktionskrav (hög funktionsnivå, medelhög funktionsnivå, låg funktionsnivå)


Viktigt lägga rätt gips som tillåter patienten att röra i tumme och fingrar.

Collesfraktur – gips på dorsalsidan.

Smithfraktur – gips på volarsidan.

Viktigt att informera om högläge och fingerträning. Skicka med patientinformation som finns på akuten. Skicka med recept på smärtlindring samt sjukintyg (manuellt arbete minst 2 ofta 3 månader).  Kom ihåg att diktera remissen och prioritera diktatet.




Distala ulna


Fraktur ofta i kombination med distal radiusfraktur. Inget tydligt stöd i litteraturen för fixation av ulnafrakturen. Liten avlösning av spetsen på processus styloideus ulnae i kombination med radiusfraktur behandlas som radiusfraktur. Fraktur genom basen av processus styloideus ulnae kan innebära instabilitet såsom vid ligamentskada i handleden. Kraftigt felställd radiusfraktur utan fraktur i distala ulna innebär också ofta ligamentskada (TFCC). Endast en liten andel av dessa patienter får kvarstående instabilitet varför ställningstagande till kirurgisk ligamentreparation/rekonstruktion av TFCC kan göras i senare skede hos de patienter som har kvarstående besvär. Vid konservativ behandling av radiusfraktur och samtidig distal ulnafraktur (proximalt om processus styloideus ulnae), helarmsgips med 90 grader i armbågen, neutral underarmsposition i 3 v och därefter 3 v dorsal radiusskena.




Kontusion handled

Se "övrigt"




Ligamentskador handled

Se "övrigt"