Bröst- & ländrygg

För handläggning av akuta infektioner, frakturer och metastaser vg se flödesschema:

Frakturer

Kotkompression

  
Vanlig fraktur hos äldre med osteoporos. Lindrigt trauma varefter ryggsmärta uppstått. Röntgen visar oftast en måttlig kilformad hoptryckning av kotkroppen. Det föreligger inga neurologiska fynd. Behandlingen är enbart smärtlindring med analgetika. Vid svår smärta eller svårigheter pga. ålder eller social situation kan inläggning krävas. Om neurologiska symtom finns bör MRT o DT göras, osteonekros av kotkropp kan ge kompression spinalkanalen.

Torakolumbala kotpelarskador

  
Vid flexions- eller kompressionsvåld kan kotkroppsfrakturer uppstå. Vanliga olyckstyper är: fall från höjd, hästolyckor och trafikolyckor. Undersökningen omfattar lokal palpation och ett noggrant neurologstatus. Vid bortfallstecken är viktigt att dokumentera dessa. Kartlägg motoriska och sensoriska bortfall även perianalt.

Då dessa skador inträffar genom kraftigt våld ska man inte glömma bort risken för andra samtidiga inre skador eller frakturer. Patienterna bör övervakas kontinuerligt första dygnet och är som regel IVA-fall.

Röntgen

 Alla bröst/ländryggstrauma kartläggs med DT som ger bra uppfattning om skadans omfattning och frakturers stabilitet. Vid ryggtrauma med neurologiska bortfall är MRT indicerat.
 

Stabilitet

 Frakturer i torakal/ländrygg som uppstått genom kraftigt trauma bör kartläggas med CT för att kunna värderar om stabilitet föreligger. Är kompressionen > 20% kan sena besvär uppstå. Frakturer ska klassificeras enl AO, sedan värderas om frakturen ska behandlas konservativt el opereras el kontrolleras med ytterligare rtg inom 7-10 d (stående belastad rtg). Ev kan MRT göras akut för att värdera ev ligamentskador vilket kan indikera instabilitet.

Neurologiska bortfall

Vid komplett eller inkompletta paraplegier ska patienten vårdas på IVA. Ortopedkliniken på US bör kontaktas för fortsatta riktlinjer för vården eller omedelbart övertagande. Vid inkompletta skador är det viktigt att kontinuerligt följa den neurologiska utvecklingen. Vid progress ökar indikationen för kirurgisk åtgärd och ny kontakt med Orotopedkliniken US bör tas.
 

Ländryggsmärta, behandlingsstrategi
 

Hos patienter i åldern 20 - 55 år med anamnes mindre än 4 veckor

  
Konservativ behandling med  receptfria analgetika i fulldos. Patienten bör uppmanas att "vara så aktiv som smärtan tillåter", eventuellt kan det behövas några dagars initial vila. Sjukskrivning vb. Röntgen ej nödvändigt i det akuta skedet. Man ska ta ett rutin labstatus bestående av Hb, vita, SR, CRP, Na, K, Krea, samt utesluta ”Red flags”. Uppföljning i regel via VC.

Smärta över 6 veckor

Utredning ska göras i första hand via VC, viktigt att utesluta ”Red flags”.    

Hos patienter äldre än 55 år

  
Samma grundutredning och behandling som hos yngre. Men tänk på de vanliga maligniteterna, bröstcancer hos kvinnor och prostatacancer hos män. En bukpalpation och övervägande av retroperitoneala tillstånd som aneurysm ingår. MRT helrygg är obligatorisk om patienten har en tidigare malign sjukdom i anamnesen men även hos övriga bör MRT göras om smärtan varat mer än 4 – 6 veckor. Om patienten har så svår smärta att han/hon inte bedöms kunna klara sig hemma med perorala analgetika, lägg in patienten. Man behöver då oftast ge morfinanalgetika som komplement till Paracetamol samt NSAID. 

Se Inneliggande smärtlindring nedan.

Lumbago

  
Ett besvärligt men godartat smärttillstånd i ländryggen. Den primära orsaken oftast okänd. En lumbago läker ut på ca 2 - 4 veckor. Konservativ behandling med analgetika och "aktivitet efter vad smärtan medger". Ge receptfria läkemedel i första hand. En kortare sjukskrivning vb. Dessa patienter följs i först hand upp av primärvården. Vid tidigare malignitet är MRT helrygg obligat, annars krävs normalt inte någon röntgen primärt. Ett rutinlabstatus bestående av Hb, vita, SR, CRP, Na, K, Krea och urinsticka bör tas. Om smärtan inte sitter på typisk plats i ländryggen är detta ett observandum. En tidigare cancersjukdom, även "utläkt", är skäl för att göra en  MRT, en uppföljande kontroll på vårdcentral också befogad.

Inneliggande smärtlindring

  
Ge T Oxycontin 10-20 mg  x 2, Panodil 2 x 4 samt eventuellt Voltaren 50 mg x 3. Lägg gärna till Laktulos 20 ml x 1 - 2. Som snabbverkande morfinpreparat kan man ge T Oxynorm 5 mg vb.

Följ smärtförloppet.

Patienter med ryggsmärta som strålar ut i ben och behöver inläggning ska läggas på Ortopedkliniken US, under förutsättning att MRT är utförd. Föreligger ingen radiologisk korrelation till symtom ska patienten utredas vidare av ex neurolog.

Några differentialdiagnoser (ex på Red flags)

  
Spondylit: Ofta tempstegring, förhöjda CRP o SR

Njursten: Intervallsmärta och en patient som inte ligger stilla på britsen.

Aortaaneurysm: Utstrålande smärta i flank och ländrygg, intervaller, kan ha patologiska laboratorieprover, som höjd CRP och SR.
 

Spinal Stenos

  
Förträngning av spinalkanalen. Den vanligaste orsaken är degenerativa förändringar av intervertebrallederna. Det drabbar vanligtvis äldre, > 60 år och är vanligare hos män. Även yngre kan drabbas, men orsaken är då oftare ett central diskbråck. Tillståndet utvecklas oftast under lång tid och patienten har ofta haft ryggbesvär under lång period. De klassiska symptomen är claudicatiosymptom, det vill säga en krampsmärta i ena eller båda benen som gör att patienten måste stanna en stund och "vila". Patienten kan ofta berätta att om de sätter sig eller ställer sig framåtlutade så lindras besvären. Till skillnad från kärlclaudicatio klarar patienten ofta att cykla.

Vid undersökningen behöver man inte hitta något avvikande i neurologstatus, Laségue är oftast negativ. Glöm inte att palpera fotpulsar! När L3 - L4 nivån drabbas kan symptomen likna höftartrossymptom. Vid höftartrosmisstanke men svagt röntgenologiskt stöd är spinal stenos en aktuell differentialdiagnos. Det omvända gäller också, vid misstanke om spinal stenos men negativ MR. Oftast progredierar tillståndet mycket långsamt. Kirurgi är bara indicerat vid stora besvär, gångsträcka bör vara nedsatt till cirka 200 m. MR-utredning med frågeställningen spinal stenos är aktuell för verifiering av diagnos. Diagnosen kan som regel misstänkas efter att man fått en bra anamnes och kliniskt kunnat utesluta cirkulationsnedsättning i benen. Tänk på malignitet, fråga om tidigare malignitet och viktminskningssymptom. Man bör ta ett basalt labstatus, Hb, Vita, SR, CRP, Na, K, Krea (eventuellt PSA). 
 

Ischias /  Diskbråck

  
Smärttillstånd med utstrålande smärta till benen ska misstänkas vara orsakade av ett diskbråck. Drabbar vanligen något av de två nedre segmenten L4 - 5 eller L5 - S1. Högre sittande diskbråck samt diskbråck som sitter extraforaminalt är ovanliga och kan därför ge en "ovanlig" symtombild. Spontanförloppet är gynnsamt, 80 % blir symptomfria inom 3 månader! Behandlas i initialskede på samma sätt som en lumbago. När smärtan inte minskar eller kanske ökar trots konservativ behandling skrivs remiss till ortoped för snar bedömning. Vid svår smärta läggs patienten in på vårdavdelning för smärtlindring (se ovan) samt akut MRT ska göras för att verifiera diagnos. Operationsindikation föreligger om smärtan kvarstår trots konservativ behandling i 6 – 8 veckor, eller tidigare vid terapiresistent smärta. Man gör då en utredning med MRT. Undersökningen görs för att få ett anatomiskt underlag för operationen. Diagnosen ställs på grundval av anamnes och den kliniska undersökningen och radiologiska fynd. 

Cauda Equina

  
Ter sig som ett diskbråck med utstrålande smärta, men uppvisar också tecken på påverkan av sakrala rötter såsom nedsatt känsel i underlivet, nedsatt kraft i analsfinktern. Patienten kan ha en blåspares och känner inte blåsfyllnad. Ibland kan en pseudoblåspares vara betingad av smärta eller analgetika. Vid tveksamhet, sätt KAD eller om det finns använd ultraljud, kontrollera om det finns residualurin. Fyll blåsan med ”iskall” koksalt och avbryt om patienten känner blåsfyllnad eller vid max 500 ml. Testa bulbocavernosusreflexen genom att dra i katetern och känn om analsfinktern kontraherar sig. Om misstanken om cauda equina syndrom kvarstår gör en akut MR. Beroende på resultatet eventuell akut operation. Operationen behöver dock inte göras nattetid utan kan vänta till påföljande morgon.

Hans Andersson 2009-11-26

Reviderad: Anders Olai öl , ryggsektionen ortopediska kliniken US 2021-01-04